〔별지 제25호서식〕(제20조제1항 관련)

강 사 지 원 신 청 서
최근 3개월 이내 촬영사진 (3㎝×4㎝)	성 명					생년월일 (성별)		(남, 여)
	직 업					전화번호
	주 소
지 원 분 야				지원사유
최 종 학 력				E-mail
자격․면허	자격․면허명		발행처 (발행일)		자격․면허명				발행처 (발행일)
연 월 일	주요 학력 및 경력사항
「안산시 주민자치회 및 주민자치센터 설치ㆍ운영에 관한 조례 시행규칙」 제20조에 따라 위와 같이 주민자치센터 프로그램 강사에 지원합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) 안산시 단원구 원곡동장 귀하
※ 구비서류: 자격증 사본 1부, 반명함판 사진 1매

〔서식〕

강  의   계  획  서

▢ 과 정 명 :

▢ 교육기간 : 2026. 7. 1.~2027. 6. 30.

강 의 소 개
강의목표 및 강좌소개
재 료 비		․ 교재비(재료비) : 월 원 ․ 산출내역 :
강 의 내 용
구 분	내 용 요 약		구 분	내 용 요 약
1월차			7월차
2월차			8월차
3월차			9월차
4월차			10월차
5월차			11월차
6월차			12월차

☞ 강의 내용은 구체적으로 기재.

원곡동 주민자치센터 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서

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동의  □   미동의  □

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제공 받는 자의 개인정보 이용목적	안산시 주민자치센터 통계수집･정책 개선위한 연구기초자료, 안산시 주민자치센터 추진사업 정보제공, 의회 감사를 위한 자료제공
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 직업, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 직장명, 직장주소, 이메일 주소 경력 및 봉사활동 내역
제공받는 자의 보유･이용기간	주민자치센터 강사 계약일로부터 2년

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동의 □     미동의 □

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년     월      일

확인자 :             (서명 또는 날인)

안산시단원구 원곡동장  귀하