노년사회교육사업 특화프로그램 강사 지원 신청서

1. 인적사항
지원분야
성 명	(한글)
주 소
연 락 처

2. 주요 경력사항
근무처(부서)	근무기간	직위(급)	업무내용

3. 업무관련 자격증 보유현황
자격종목	취득일자	발급기관

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

지원일자 :

지 원 자 :                  (서명)

정읍시북부노인복지관장 귀하

【개인정보 수집･이용 및 제공 동의서】

정읍시북부노인복지관은 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목	수집‧이용 목적	보유 기간
성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 계좌정보	노년사회화교육사업 업무	5년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 배분사업 신청 및 관리등에 제한을 받을 수 있습니다.                                                                       □ 동의함  □ 동의하지 않음

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※ 개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20   년     월      일

성명                  (인)

정읍시북부노인복지관 귀하