평택시학교밖청소년지원센터 강사 신청서

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지원분야	□ 학습 □상담 □예체능 □과학
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위와 같이 「평택시학교밖청소년지원센터 강사」로 지원합니다.

신청일 :         년     월     일

신청자 :                (인 또는 서명)

(사진) -필수-	강사활동신청서							접수일
	성 명							접수확인
	주민등록번호							강좌명		센터 작성
	e-mail							강사구분		강사
현 주 소
연 락 처	HP				Home
최종출신 학 교	년 월 일 ( 전공)
	년 월 일 ( 전공)
	년 월 일 대학원 재학 ․ 수료 ․ 졸업 ( 전공)
활동경력 사 항	활 동 기 간			활 동 처
	~
관 련 자 격 증						발급기관
						발급기관
						발급기관
위와 같이 평택시청소년지원센터 꿈드림 강사로 활동하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 : □ 평택시청소년지원센터장 귀하

강사 활동계획서 (강사 작성)

강사명				담당과목
소속		평택 꿈드림		담당교시
교재
회기	일시	학습목표 (목차 포함)	학습내용 (구체적인 학습활동내용 기입, 과제와 쪽지시험 포함)			비고
1
2
3
4
5

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「개인정보 보호법」및「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」에 따라 아래와 같이

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년       월      일

위 본인   성명             (서명 또는 인)

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년     월      일

위 본인   성명             (서명 또는 인)