응  시  원  서

본인은 의정부시 고산동 주민자치센터 프로그램 강사 공개모집 채용에 지원하고자 신청서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름 없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 경우 발생되는 불이익은 일체 응시자의 책임입니다.

2026년     월     일     응시자                 (서명)

고산동 주민자치회장 귀하

※응시번호	2026 -	성명	(한글)
응시직종	주민자치센터 프로그램 강사
			(한자)
프로그램명
생년월일		연락처 (휴대전화)
주 소	(□ )
전자우편
첨부서류 (✔)	강사 지원 신청서( ), 강의계획서( ), 자기소개서( ), 개인정보 제공 동의서( ) - 해당 분야 자격증(사본)( ) - 경력증명서(원본) (※ 해당자, 발행기관 직인 날인 필수)( ) - 주민등록초본( )

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응 시 표 (고산동 주민자치센터 프로그램 강사 공개모집 채용)

※응시번호	2026 -	성명
응시직종	주민자치센터 프로그램 강사
		생년월일
프로그램명
2026년 월 일 고산동 주민자치회장
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 지원번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다.(※ 응시번호는 비워두세요)
접수확인: 고산동 주민자치회장(인)

주민자치센터 강사 지원 신청서
사 진	성 명					생 년 월 일		(남,여)
	주 소					E-mail
	전화번호					최 종 학 력		( 학교 학과)
지원분야 (강의분야)			유급 강사			지 원 사 유
			자원 봉사
자격·면허 (사본 첨부)	자격·면허명			자격·면허 발급일			발행처
년 월 일	주요 이력 및 경력사항
※ 첨부서류: 증빙서류 포함(자격증 사본 등) 2026년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 의정부시 고산동 주민자치회장 귀하

주민자치센터 강사 모집을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

주민자치센터 강사 모집을 위해 개인정보보호법에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및

제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
사진, 성명, 생년월일, 주소, 전자우편주소, 연락처, 최종학력(학교 및 학과), 자격사항 이력사항	모집신청 자격확인, 주민자치센터 프로그램 운영을 위한 강사대장 관리, 프로그램 모니터링	수집일로부터 2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

위촉 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □동의함  □동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공 목적	제공 항목	보유기간
의정부시	통계자료 수집 및 작성, 주민자치센터 지원활성화를 위한 사업수립 및 통계자료등 활용	사진, 성명, 생년월일, 주소, 전자우편주소, 연락처, 최종학력(학교 및 학과), 자격사항, 이력사항	수집일로부터 2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

위촉 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □동의함  □동의하지 않음

2026년     월     일

본인    성명               (서명 또는 인)

의정부시 고산동 주민자치회장 귀하

강  의  계  획  서

교육과정명
담당 강사	성 명
	연락처
	e-mail
강의개요및 수업목표
강의교재및 교육기자재
수강생재료비 (분기당 소요액)
주차	세 부 강 의 내 용		준 비 물	강의방법 등
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기타사항	* 수강생 관리방법 등

※ 강의내용을 주별 기준으로 작성

2026년     월     일

지원자:                    (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

자기소개 및 지원동기
나만의 수강생 관리 전문지식
교육운영의 중점내용

* 필요시 추가 페이지 기재 가능

위 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2026년      월      일

지원자 :                  (서명 또는 인)

의정부시 고산동 주민자치회장 귀하