<별지 제1호>

- 2026년 하반기 -

민간체육시설 활성화 사업 지원신청서

응시번호	(작성불필요)
1. 공통사항
성 명			생 일
주 소	행정구역 동까지만 기재(ex. 청전동, 강제동..)
연 락 처			전 자 우 편
2. 체육시설 정보
체육시설 운영내용	운동종목	시설명			사업자등록번호
3. 자격 사항
자격사항	자격증명		취득일	발급기관
4. 프로그램 운영방법(해당 항목 체크)						5. 수업 가능 인원
□ 사업 대상자만으로 구성된 수업시간 별도 편성 □ 체육시설에서 운영중이던 기존 수업시간에 대상자 자율 참여 □ 기타 방법						명
6. 야간 프로그램 운영 가능 여부(해당 항목 체크)
□ 야간/주간 운영 가능 □ 야간 운영 가능 □ 주간 운영 가능
상기 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2026년 월 일 지원자 (서명 또는 인) 제천시보건소장 귀하

《 작 성 요 령 》

□  생    일 : (예) 12월 12일(o) , 1999년 12월 12일(x)

□  주    소 : 주민등록상의 주소 행정구역 동까지만 기재

□  자격증(수료증) 취득 : 사실대로 작성. 자격증(수료증)의 경우 사본제출

<별지 제2호>

신체활동 프로그램 운영계획서

2026년   월     일   작성자 성명 :           (서명)

《 작 성 요 령 》

① 프로그램 참여 대상: 비만위험요인 보유 제천시민(다음 위험요인 중 1개 이상)

□ 비만 위험 요인

- BMI 23.0 이상 / 허리둘레 남자 90cm, 여자 85cm 이상

- 체지방률 남자 20%, 여자 28% 이상 / 근육량(체성분 검사 상) 표준 이하

② 프로그램 운영 계획 작성 요령

- 자유롭게 작성하되, 프로그램 운영의 구체성이 드러나도록 상세히 기재

□ 포함 내용 예시

- 수업 구성, 구성별 시간 배분, 수업 내용

- (해당시) 기존 회원과 보건소 참여자 융화방안

- 시설 특색(차별점) 및 강점, 출석 및 참여 지속 방안

- 안전관리, 기타 운영사항 등

《 유 의 사 항 》

① 본 채용은 블라인드 채용으로 학력, 출신지, 신체조건 등 인적사항과 관련된 내용을 기재해선 안 됩니다.

② 글씨 크기: 13pt, 줄간격: 160%, 글씨체: 휴면명조, 글자색: 검정

③ 특정 문자만 기재하거나 의미 없는 내용으로만 기재할 경우 탈락처리 될 수 있습니다.

<별지 제3호>

개인정보 처리(수집·이용·목적) 동의서

[개인정보 수집·이용 동의]

❑ 제천시보건소에서는 민간체육시설 활성화 사업 수행을 위한 강사(체육시설) 모집을 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

❑ 수집·이용하는 개인정보의 항목

- 필수항목

(본인) 성명, 주소, 연락처(휴대전화), 사업자등록번호 등 채용관련 항목

❑ 개인정보 수집·이용 목적(합격자에 한하여 적용)

- 제천시보건소 신체활동 시범사업 운영을 위해 개인정보를 수집합니다.

❑ 개인정보 보유기간 : 수집일로부터 계약기간동안

- 사유 : 경력증명 등 확인서 발급과 관련한 자체 인력관리를 위한 정보보유

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

[개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용]

❑ 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.

다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 채용심사 대상에서 제외되며, 채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

본인은 [개인정보 보호법] 등 관련 법규에 의거하여

위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2026년    월    일

동의자             성명 :               (서명)

<별지 제4호>

공정채용확인서

제천시는 불공정 채용을 방지하기 위하여 아래 사항에 대하여 응시자 본인의 확인을 받고자 하오니, 사실 그대로 기재하여 주시기 바랍니다.

1. 본인과 배우자 또는 친인척 관계(4촌 이내의 혈족과 인척)인 사람이 제천시 본청·직속기관·사업소·읍면동·의회사무국에 직원(공무원·공무직원·청원경찰) 또는 시의원으로 재직하고 (□ 있다 / □ 없다).

- “있다”에 체크한 경우만 아래 2·3·4항 모두 작성

본인과의 관계	친인척 직원 성명	부서명	직 급	비 고

2. 배우자 및 친인척 관계(이하“친인척”이라 함)          ※ 별지 작성 가능

3. 본인과 본인의 친인척은 이번 채용과정에서 “직접” 또는 “친인척이나 지인을 통하여” 채용을 청탁한 사실이 (□ 있다 / □ 없다).

4. 재직 중인 친인척 관계의 직원이 본인의 채용과 관련하여 영향력을 행사할 가능성이 높거나 행사하였다고 (□ 생각한다 / □ 생각하지 않는다).

○ 위 기재사항은 모두 사실이며, 허위로 작성하거나 이 건 채용에 대하여 본인 및 본인의 친인척의 채용비리(채용 개입 및 채용에 부당한 영향 등) 사항이 확인될 경우 어떠한 이의를 제기하지 않고 근로계약이 해지됨을 확인합니다.

○ 또한 이 확인서 작성 시에 인지하지 못한 친인척 관계가 추후 밝혀질 경우 채용비리 해당 여부 조사에 적극 협조할 것이며, 조사 결과에 따라 근로계약이 해지될 수 있음을 확인합니다.

2026년       월      일

위 확인자 본인                 (서명 또는 인)

<별지 제5호>

■ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	응시번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환요구 서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조, 제3조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
제천시보건소장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]