(서식 1)

응 시 원 서
♦ 응시 번호 : ♦ 응시 분야 : 고양시 덕양구보건소 행복한 순풍 요가교실
사 진 (3.5cm×4.5cm)		성명	한 글			생 년 월 일	. . .(만 세)
			한 자
		주 소		(자 택 ☎ ) (휴대폰 ☎ )
학력	기간				학교명(고교이상)			비고(전공 등)
경력	기간				근무처(부서)			업무내용
자격사항	취득년월일				자격ㆍ면허증			시행처
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다. 2026년 월 일 성명 : (서명) 고양시 덕양구보건소장 귀하

(서식 2)

강 의 계 획 서

구분		교육내용
9월	1주
	2주
	3주
10월	4주
	5주
	6주
11월	7주
	8주
	9주
	10주

2026년     월     일

작 성 자  :

(서식 3)

자격요건 검증을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서

덕양구보건소에서는 프로그램 강사 모집을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다.
1. 개인정보 수집․이용 목적	▷ 채용심사를 위해 필요한 본인 및 심사자료 확인
2. 개인정보 수집항목	▷ 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 학위, 경력, 자격사항 등 채용심사에 필요한 제반 사항(범죄 조회에 관한 사항 등) ▷ 고유식별정보 : 주민등록번호
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	▷ 채용심사기간에만 보유, 이용, 보관됩니다.
4. 동의 거부 시 불이익 내용	▷ 개인정보 수집 및 이용 동의 거부 시 접수 제한, 채용심사 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다. ▷ 개인정보는 수집·이용 목적(채용심사) 외 다른 목적 으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
2026 년 월 일 성 명: (서명) 고양시 덕양구보건소장 귀하

(서식 4)

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 덕양구보건소(공공기관)를 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
고양경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

< 작성요령 안내 >

□ 제출서류

❍ (서식1) 이력서(응시원서) 1부

❍ (서식2) 강의계획서 1부

❍ (서식3) 자격요건 검증을 위한 개인정보 동의서 1부

❍ (서식4) 노인학대관련범죄 경력조회 동의서 1부

❍ 관련 자격증 사본 1부

❍ 본인 강의시연 동영상 1부(10분 이내)

❍ 경력증명서 1부(해당자)

□ 응시원서

❍ 워드입력·자필작성 모두 가능

❍ 응시번호는 기재하지 않음(응시번호는 원서접수 시 부여함)

❍ 응시자 본인의 잘못된 기재나 표기로 인한 불이익은 책임지지 않습니다.

❍ 응시자격 요건에 해당하는 자격(면허)증은 면접시험일 기준으로 유효하여야 함

❍ 이력서 상에 기재한 경력, 자격사항은 원서접수 시 반드시 증빙자료

제출하여야 함

※ 증빙자료 제출이 불가능한 사항은 기재 금지(제출 자료의 진위여부 확인을 위해 관련기관에 사실조회 등을 할 수 있으며, 필요할 경우 응시자에게 보완서류를 요청할 수 있음)

❍ 서식의 틀은 유지하되 칸 크기, 간격 등은 조정 가능하며, 해당사항이 없을 경우‘해당없음’으로 표기

□ 강의계획서

❍ 회차별 교육내용 간단히 기재