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주민자치센터 강사 지원 신청서
사 진	성 명					생 년 월 일		(남,여)
	주 소					E-mail
	전화번호					최 종 학 력		( 학교 학과)
지원분야 (강의분야)			유급강사			지 원 사 유
			자원봉사
자격·면허 (사본 첨부)	자격·면허명			자격·면허 발급일			발행처
년 월 일	주요 이력 및 경력사항
※ 첨부서류: 증빙서류 포함(자격증 사본 등) 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 의정부시 송산3동 주민자치회장 귀하

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주민자치센터 강사 모집을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

주민자치센터 강사 모집을 위해 개인정보보호법에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및

제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
사진, 성명, 생년월일, 주소, 전자우편주소, 연락처, 최종학력(학교 및 학과), 자격사항 이력사항	모집신청 자격확인, 주민자치센터 프로그램 운영을 위한 강사대장 관리, 프로그램 모니터링	수집일로부터 2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

위촉 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □동의함  □동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공 목적	제공 항목	보유기간
의정부시	통계자료 수집 및 작성, 주민자치센터 지원활성화를 위한 사업수립 및 통계자료등 활용	사진, 성명, 생년월일, 주소, 전자우편주소, 연락처, 최종학력(학교 및 학과), 자격사항, 이력사항	수집일로부터 2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

위촉 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □동의함  □동의하지 않음

년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

의정부시 송산3동 주민자치회장 귀하

강  의  계  획  서

교육과정명
담당 강사	성 명
	연락처
	e-mail
강의개요및 수업목표
강의교재및 교육기자재
수강생재료비 (분기당 소요액)
주차	세 부 강 의 내 용		준 비 물	강의방법 등
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기타사항	* 수강생 관리방법 등

※ 강의내용을 주별 기준으로 작성

20  년     월     일

지원자:                    (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

자기소개 및 지원동기
나만의 수강생 관리 전문지식
교육운영의 중점내용

* 필요시 추가 페이지 기재 가능

위 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2026년      월      일

지원자 :             (서명 또는 인)

의정부시 송산3동 주민자치회장 귀하