강 사 응 시 원 서

1. 인적사항
응시분야				응시번호
성 명		연 락 처	(휴 대 폰) (전자우편)
주 소

2. 교육사항
* 응시분야 관련 교육과정을 이수한 경우 그 내용을 기입해 주십시오
교육구분	과목명 및 교육과정	교육시간
□ 학교교육 □ 직업훈련 □ 기 타
□ 학교교육 □ 직업훈련 □ 기 타

3. 자격사항
* 지원직무 관련 국가기술/전문자격, 국가공인민간자격을 기입해 주십시오
자격증명	발급기관	취득일자		자격증명	발급기관	취득일자

4. 경력사항
기 간	내 용	근 무 처

2025년 중구청소년수련관 강사로 활동하고자 신청서를 제출합니다

2025년      월      일

신청인             (서명 또는 인)

중구청소년수련관장 귀하

강사 풀 등록 신청서

NO     -

성 명			소 속
생년월일			연 락 처	자 택 :
				휴대폰:
이 메 일
주 소
최종학력
자격사항	- 간단히 요약 -
재직 및 경력사항	- 간단히 요약 -
희망분야	분 야	학습지원, 체험․역량강화 중 택1
	프로 그램
본인은 청소년수련관 강사모집에 위와 같이 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 (인)

강 의 계 획 서

과 목 명			강 사 명
교육목적 및 내용
적정인원		적정인원 : ( )명 * 최대가능인원 : ( )명
준 비 물		(필요시 작성)
재 료 비		(필요시 작성)
회차	강 의 내 용				비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

성 명
주민등록번호
주 소
연 락 처 (휴대전화)
수집하는 개인정보 항목	「성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 자격, 경력사항 등 계약 관련 항목」
개인정보의 수집 및 이용목적	「계약 제한사유 해당여부, 심사 관련 확인, 범죄경력조회 등」
개인정보의 보유 및 이용기간	「계약 관련 목적을 달성할 경우 파기」
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 심사 대상에서 제외됩니다. 계약에 필요한 개인정보는 계약업무 이외의 다른 목적으로 사용 되지 않습니다. 사진은 부정방지를 위한 본인확인 용도로만 이용됩니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? (해당란에 √ 표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
2025년 월 일 성 명 : (서명)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 중구청소년수련관 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
인천중부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
응시서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 응시서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
중구청소년수련관장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]