[붙임1]

주민자치센터 강사 신청서
성 명				생년월일
				성 별
주 소
전화번호	(휴대전화)
강 좌 명				지원이유
E-mail				최종학력	(전공 : )
자격ㆍ면허 (사본첨부)	자격ㆍ면허명		발행처 (발급일자)		자격ㆍ면허명	발행처 (발급일자)
년 월 일	주요 학력 및 경력사항
「구미시 주민자치센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 구미시 신평2동장 귀하
첨부 서류		신청인 제출서류					수수료
		주민등록초본(주소이력 포함), 자격ㆍ면허증 사본, 경력 및 기타 상훈 등 증빙자료(해당자)					없음

[붙임2]

강 의 계 획 서

□ 강의 개요

강 좌 명
강의대상
강의기간
운영시간
강의목적

□ 강의 일정

회차	강의주제	강의내용	비고(준비물)
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[붙임3]

개인정보제공 동의서

본인은 「구미시 주민자치센터 설치 및 운영 조례」 및 같은 조례 시행규칙에 따른 주민자치위원(강사, 자원봉사자) 신청에 앞서 다음과 같이 개인정보 제공에 동의합니다.

년     월     일

동의자 :                  (서명 또는 인)

【수집하는 개인정보의 항목】

◦ 주민자치위원(강사, 자원봉사자) 관련 대장 관리, 위·해촉 등 공공목적 활용을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 필수 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 직업

【개인정보 수집 목적】

◦ 대장 관리, 위·해촉 등 공공목적 활용에 한해 개인정보 이용

【개인정보 보유 기간】

◦ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다.

- 보존기간 : 주민자치위원(강사, 자원봉사자) 소속시(해촉시)까지

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음