<별지 제1호>

지원신청서

1. 공통사항
지원분야						접수번호		< 미기재 >
성명	(한글)
연락처	(본인휴대폰)		전자우편
	(비상연락처)
생일	※ 생년은 미기재
주소	< 심사위원에게 미제공(당사자 확인용으로만 활용) >
지원 분야	한 국 무 용
2. 응시자격사항
자격증 (졸업증명서, 관련 자격증 등)	자격증명	자격취득일					발급기관
프로그램 및 학원운영 경력	근무기관	근무기간			담당업무
※ 반드시 증빙이 가능한 사항만 기록하여 주시기 바랍니다. (증빙불가 시 탈락 처리될 수 있음) ※ 직무와 관련이 없는 내용의 경우 평가에 반영되지 않습니다.
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2026년 월 일 성 명 : (인)

<별지 제2호>

프로그램 운영계획서

《 작성방법 》

1. 프로그램 운영계획을 상세히 작성해주세요.(프로그램 소개, 목표, 운동방법 및 내용 등)

2. 운영계획서는 A4 용지 2장 이내로 작성.

《 작성 시 유의사항 》

1. 본 채용은 블라인드 채용으로 학력, 출신지, 신체조건 등 인적사항과 관련된 내용을 기재해선 안 됩니다.

2. 글씨 크기: 13pt, 줄간격: 160%, 글씨체: 휴면명조, 글자색: 검정

3. 특정 문자만 기재하거나 의미 없는 내용으로만 기재할 경우 탈락처리 될 수 있습니다.

2026년   월     일   작성자 성명 :           (서명)

<별지 제3호>

개인정보 처리(수집·이용·목적) 동의서

[개인정보 수집·이용 동의]

❑ 제천시 남부건강생활지원센터 프로그램 사업 수행을 위한 강사(한국무용) 모집을 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

❑ 수집·이용하는 개인정보의 항목

- 필수항목

(본인) 성명, 주소, 연락처(휴대전화), 사업자등록번호 등 채용관련 항목

❑ 개인정보 수집·이용 목적(합격자에 한하여 적용)

- 제천시 남부건강생활지원센터 프로그램 운영을 위해 개인정보를 수집합니다.

❑ 개인정보 보유기간 : 수집일로부터 계약 기간 동안

- 사유 : 경력증명 등 확인서 발급과 관련한 자체 인력관리를 위한 정보보유

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

[개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용]

❑ 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.

다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 채용심사 대상에서 제외되며, 채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

본인은 [개인정보 보호법] 등 관련 법규에 의거하여

위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2026년    월    일

동의자             성명 :               (서명)

<별지 제4호>

공정채용확인서

제천시는 불공정 채용을 방지하기 위하여 아래 사항에 대하여 응시자 본인의 확인을 받고자 하오니, 사실 그대로 기재하여 주시기 바랍니다.

1. 본인과 배우자 또는 친인척 관계(4촌 이내의 혈족과 인척)인 사람이 제천시 본청·직속기관·사업소·읍면동·의회사무국에 직원(공무원·공무직원·청원경찰) 또는 시의원으로 재직하고 (□ 있다 / □ 없다).

- “있다”에 체크한 경우만 아래 2·3·4항 모두 작성

본인과의 관계	친인척 직원 성명	부서명	직 급	비 고

2. 배우자 및 친인척 관계(이하“친인척”이라 함)          ※ 별지 작성 가능

3. 본인과 본인의 친인척은 이번 채용과정에서 “직접” 또는 “친인척이나 지인을 통하여” 채용을 청탁한 사실이 (□ 있다 / □ 없다).

4. 재직 중인 친인척 관계의 직원이 본인의 채용과 관련하여 영향력을 행사할 가능성이 높거나 행사하였다고 (□ 생각한다 / □ 생각하지 않는다).

○ 위 기재사항은 모두 사실이며, 허위로 작성하거나 이 건 채용에 대하여 본인 및 본인의 친인척의 채용비리(채용 개입 및 채용에 부당한 영향 등) 사항이 확인될 경우 어떠한 이의를 제기하지 않고 근로계약이 해지됨을 확인합니다.

○ 또한 이 확인서 작성 시에 인지하지 못한 친인척 관계가 추후 밝혀질 경우 채용비리 해당 여부 조사에 적극 협조할 것이며, 조사 결과에 따라 근로계약이 해지될 수 있음을 확인합니다.

2026년       월      일

위 확인자 본인                 (서명 또는 인)

<별지 제5호>

채용결격사유 부존재 확인서

본인은 제천시 남부건강생활지원센터 프로그램 강사로 근로계약을 체결함에 있어, 공정채용지침 제25조(채용결격사유)에서 정하는 결격사유에 해당하지 않음을 확인하며, 위 내용이 사실이 아닌 것으로 확인될 경우, 채용이 무효가 된다는 사실을 확인 및 동의합니다.

1. 피성년후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

6의3. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄

다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄

6의4. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄

7. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

8. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

2026년   월    일

채용예정자:           (서명)

제천시보건소 귀하

<별지 제6호>

부정합격 시 합격취소 확인서

본인은 제천시 남부건강생활지원센터 프로그램 강사로 근로계약을 체결함에 있어, 다음 각 호의 사항에 해당하는 때에는 합격이 취소되거나 이미 근로계약을 체결하여 고용기간 중인 때에는 근로계약이 해지될 수 있다는 점을 알고 있기에 이 확인서를 제출합니다.

1. 부정한 방법에 의하여 시험에 응시한 경우

2. 응시원서에 기재한 내용을 입증할 수 있는 서류를 제출하지 못한 경우

3. 허위, 위조 등의 부당한 방법으로 서류를 제출한 경우

4. 채용권자 또는 업무담당자에게 본인의 합격 또는 타인의 불합격을 가능하게 하기 위하여 채용 공정성을 훼손하거나 영향력을 미치는 행위를 강요, 지시 또는 청탁한 경우

5. 채용권자 또는 업무담당자가 본인의 합격 또는 타인의 불합격을 가능하게 하기 위하여 채용 공정성을 훼손하거나 영향력을 미치는 행위를 한 경우

6. 「공무원임용시험령」 제51조제1항 또는 제2항에 규정된 행위를 하여 합격한 경우(부정한 방법으로 필기·실시시험에 응시하거나 거짓서류 제출 등)

2026년    월    일

채용예정자:           (서명)

제천시보건소 귀하

<별지 제7호>

채용서류 반환에 관한 고지

1. 이 고지는 ｢채용 절차의 공정화에 관한 법률｣ 제11조에 따른 것으로 최종합격자를 제외한 구직자를 대상으로 기 제출한 채용서류를 반환받을 수 있음을 알려 드립니다.

2. 최종 합격이 되지 못한 구직자는 최종합격자 발표일 이후 14일부터 30일간 기 제출한 채용서류의 반환을 청구할 수 있습니다. 다만, 전자우편으로 제출된 경우나 구직자가 구인자의 요구 없이 자발적으로 제출한 경우에는 그러하지 아니하며 천재지변이나 그 밖에 구인자에게 책임 없는 사유로 채용 서류가 멸실 된 경우에는 반환한 것으로 봅니다.

3. 반환 청구는 채용서류 반환청구서(별지8)를 작성하여 제천시 남부건강생활지원센터에 방문하여 제출하여 주시고, 본인 확인 후 제출된 날로부터 14일 이내에 지정한 주소지로 등기우편으로 발송해 드립니다. 이 경우 등기우편 요금은 수신자 부담으로 하게 되오니 유념하시기 바랍니다.

❏ 주 소 :

4. 구직자가 채용서류의 반환을 청구하지 아니할 경우에는 ｢개인정보 보호법｣과 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 기록물관리 전문 요원의 심사와 기록물평가심의회의 심의를 거쳐 채용서류 일체를 관리·파기할 수 있습니다.

2026년     월     일

제천시보건소 귀하

<별지 제8호>

■ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	응시번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환요구 서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조, 제3조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
제천시보건소장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]