<서식1>

오후돌봄교실 특기적성 프로그램 강사 응시 원서

지원 프로그램(              )부

ⓛ 접수번호	기록하지 않음	② 성명		한글					사진(첨부)
				한자
③ 생년월일	(만 세)
④ 주 소	(우편번호: - )
⑤ 연락처
⑥ 최종학력	출신학교		(대)학교 학과
	졸업년도		년도
⑦ 자격증	종목 및 등급		자격증 번호				시행청		취득일자
⑧ 교육 경력	기 간				직 급			근 무 처
⑩ 첨부 서류	• 특기적성 강사 응시 원서 1부(붙임 양식) • 최종학력 졸업증명서 1부 • 관련 자격증 사본 1부(해당자에 한함) • 프로그램 운영 계획 1부 (양식 자유) • 개인정보 수집 및 활용 동의서(붙임 양식) • 경력증명서 1부 • 자기소개서 1부
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없습니다. 년 월 일 지원자 : (인) 인천송원초등학교장 귀하

<서식2>

자 기 소 개 서

- 자기소개, 지원하게 된 동기 등을 자유롭게 기술

성명 :

2026.   .   .

작 성 자 :                  (서명)

<서식3>

(              )프로그램  연간 지도계획(예시)

2026학년도                                                        인천송원초등학교

대상			( 1 ) ~ ( 2 ) 학년		강사명	(인)
지도기간			년 월 일 ~ 년 월 일 (매주 요일)
지도목표
지 도 계 획
월	주	주 제		지도 내용			비고
3
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1
2

<서식4>

개인정보 수집 및 활용 동의서

인천송원초등학교에서 실시하는 방과후학교 돌봄교실 특기적성 프로그램 강사 모집과 관련하여 공모 강사의 개인정보를 수집하여 이용하고자 합니다. 아래 내용을 읽어보시고 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용목적 : 방과후학교 돌봄교실 특기적성 프로그램 운영 강사 선정 관련 자격증 조회

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 주민등록번호(생년월일), 주소, 연락처, 이메일, 학력  및 경력사항, 자격사항, 자기소개, 사진 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 프로그램 활동 운영 시까지 보유

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내

개인정보 수집에 대해 거부를 할 수 있는 권리가 있으며, 거부할 경우 방과후학교 돌봄프로그램 강사 모집에 응모가 이루어지지 않음에 따라 프로그램 강사로 응모할 수 없습니다. 이미 계약을 체결했을 경우, 강사계약이 취소됩니다.

▣ 위의 내용을 확인하였으며, 개인정보수집 및 활용에 동의합니다.  □ 예 □ 아니오

▣ 고유식별정보 처리에 동의합니다.                                                □ 예 □ 아니오

강사 :           (서명)

인천송원초등학교장 귀하

<서식5> 합격자에 한하여 추후 제출

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

<서식6>

지원서류 반환청구서

접수번호

접수일자

청구인

성명

생년월일

주 소

반환장소

(주소와 다른

경우 기재)

반환청구서류

-응시 시 제출한 지원 서류 일체

위와 같이 지원서류의 반환을 청구합니다.

년    월    일

청구인	(서명 또는 인)
○○학교장 귀하