[별지 제22호서식]

(앞면)

주민자치센터 강사 신청서
사 진	성 명			생년월일	(남, 여)
	주 소
	전화번호	(휴대전화)
지원분야				지원이유
E-mail				최종학력	(전공 : )
자격․면허 (사본첨부)	자격․면허명		발행처 (발급일자)	자격․면허명칭		발행처 (발급일자)
년 월 일	주요 학력 및 경력사항
「거제시 주민자치회 및 주민자치센터 설치‧운영에 관한 조례 시행규칙」 제17조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 인) 거 제 시 연초면 주민자치회장 귀하
※ 첨부서류 : 최종학력 졸업증명서, 자격‧면허증 사본, 강의계획서 1부

(뒷면)

주민자치센터 강사 모집을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

거제시 연초면 주민자치센터 강사 모집을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집ㆍ이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 성별, 사진, 최종학력, 자격사항, 이력사항, 전자우편	강사 선발 심사	서류접수일로부터 5년 문서보존기간 만료 시 파기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를

거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 강사 모집에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?

	동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
거제시	통계수집, 강사관리	성명, 성별, 생년월일, 사진, 최종학력, 자격사항, 이력사항	서류접수일로부터 5년 문서보존기간 만료 시 파기
일반주민	강사정보제공	성명, 성별	서류접수일로부터 5년 문서보존기간 만료 시 파기

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 원활한 심사를 할 수 없어 강사 모집에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

	동의			미동의

년    월    일

성명               (서명 또는 인)

거제시 연초면 주민자치회장 귀하